Czy odczuwasz potrzebę wypicia
kieliszka wódki czy kufla piwa w określonej porze dnia?
TAK NIE
Czy tracisz na picie czas
poświecony na pracę?
TAK NIE
Czy zdarza się, że siadając do
stołu zamierzałeś wypić tylko 1-2 kieliszki, a z chwilą kiedy zacząłeś pić,
piłeś aż do upicia się?
TAK NIE
Czy następnego dnia po pijaństwie
musisz wypić kieliszek wódki lub choćby piwo, by poczuć się lepiej?
TAK NIE
Czy pijesz, by czuć się bardziej
swobodnym w towarzystwie?
TAK NIE
Czy picie zakłóca twoje życie
domowe?
TAK NIE
Czy miałeś po wypiciu zanik pamięci
("przerwę w życiorysie")?
TAK NIE
Czy miałeś kiedykolwiek wyrzuty
sumienia po wypiciu?
TAK NIE
Czy picie spowodowało u Ciebie
wystąpienie zaburzeń snu (trudności w zaśnięciu, zbyt wczesne budzenie się, sen
przerywany)?
TAK NIE
Czy po upiciu się próbujesz znaleźć
dla siebie usprawiedliwienie, dlaczego się upiłeś?
TAK NIE
Czy zauważyłeś rano po przepiciu,
że drżą Ci ręce?
TAK NIE
Czy picie zagraża Twoim interesom
lub stanowisku w pracy (nagany, upomnienia, zwolnienia z pracy)?
TAK NIE
Czy miałeś już kłopoty finansowe z
powodu picia (przepiłeś pensję lub premię, zasiłek rodzinny, pożyczyłeś na
wódkę, zastawiłeś przedmioty własne lub rodziny)?
TAK NIE
Czy odkąd pijesz, zauważyłeś zmiany
w swoim usposobieniu (stałeś się drażliwy, wybuchowy, skłonny do wzruszeń,
zawistny)?
TAK NIE
Czy pijesz z osobami poniżej Twego
poziomu kulturalnego?
TAK NIE
Czy pijesz, aby uciec od zmartwień
i kłopotów np. rodzinnych, zawodowych i innych?
TAK NIE
Czy pijesz sam?
TAK NIE
Czy odkąd pijesz, stałeś się mniej
ambitny?
TAK NIE
Czy stałeś się trudniejszy w
pożyciu z innymi ludźmi, odkąd pijesz?
TAK NIE
Czy szukasz okazji do wypicia?
TAK NIE
Czy obniżyła się Twoja wydajność w
pracy, odkąd pijesz?
TAK NIE
Czy odkąd pijesz, zmniejszyły się
Twoje zainteresowania domem i rodziną?
TAK NIE
Czy kiedykolwiek leczyłeś się u
lekarza z powodu dolegliwości po piciu (brak apetytu, nudności, wymioty, zły
sen, nerwowość itp.)
TAK NIE
Czy pijesz dla uzyskania wiary w
siebie?
TAK NIE
Czy byłeś kiedyś leczony w szpitalu z powodu picia?
TAK NIE